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患者姓名 *：                   （患兒家長姓名：                ）

身份證號：                                                                                         性別*：    男       女

出生日期 *：             年      月      日（如出生日期不詳，實足年齡：           年齡單位：   歲   月   天）

工作單位：                                             聯(lián)系電話：                        

病人屬于 *：   本縣區(qū)      本市其他縣區(qū)      本省其它地市       外省       港澳臺      外籍

現(xiàn)住址（詳填） *：         省            市         縣（區(qū)）           鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）          村        （門牌號）

患者職業(yè) *：

  幼托兒童、   散居兒童、   學(xué)生（大中小學(xué)）、   教師、   保育員及保姆、   餐飲食品業(yè)、   商業(yè)服務(wù)、   醫(yī)務(wù)人員、

   工人、   民工、   農(nóng)民、   牧民、   漁（船） 民、   干部職員、   離退人員、   家務(wù)及待業(yè)、   其他（ ）、   不詳

病例分類 *：(1)   疑似病例、   臨床診斷病例、   實驗室確診病例、   病原攜帶者

           (2)   急性、   慢性（乙型肝炎、血吸蟲病填寫）

發(fā)病日期 *：             年      月     日（病原攜帶者填初檢日期或就診時間）

診斷日期 *：             年      月      日

死亡日期 ：             年      月      日

甲類傳染病 *：

  鼠疫、   霍亂

乙類傳染病 *：

  傳染性非典型肺炎、   艾滋病、病毒性肝炎（   甲型、   乙型、   丙型、   戍型、   未分型）、

  脊髓灰質(zhì)炎、   人感染高致病性禽流感、   麻疹、   流行性出血熱、   狂犬病、   流行性乙型腦炎、   登革熱、

炭疽（   肺炭疽、   皮膚炭疽、   未分型）、痢疾（   細(xì)菌性、   阿米巴性）、肺結(jié)核（   涂陽、   僅培陽、

  菌陰、   未痰檢）、傷寒（   傷寒、   副傷寒）、   流行性腦脊髓膜炎、   百日咳、   白喉、   新生兒破傷風(fēng)、

  猩紅熱、   布魯氏菌病、   淋病、梅毒（   Ⅰ期、   Ⅱ期、   Ⅲ期、   胎傳、   隱性）、   鉤端螺旋體病、   血吸蟲病、

瘧疾（   間日瘧、   惡性瘧、   未分型）

丙類傳染病 *：

  流行性感冒、   流行性腮腺炎、   風(fēng)疹、   急性出血性結(jié)膜炎、   麻風(fēng)病、   流行性和地方性斑疹傷寒、   黑熱病、

  包蟲病、   絲蟲病，   除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染病：

訂正病名：                                                退卡原因：                    

報告單位：                                                  聯(lián)系電話：                    

報告醫(yī)生：                                                  填卡日期*：             年      月      日

備注：